القصور الكلوي المزمن Chronic Renal Failure CRF

قبل تعريف القصور الكلوي المزمن لا بد من إعطاء لمحة سريعة عن وظائف الكليتين :

تقوم الكلية بالوظائف التالية :

1-التخلص من فضلات الجسم عن طريق طرحها في البول .
2-تنظيم إطراح الماء .
3-تنظيم مستويات الشوارد في الجسم ( الصوديوم , البوتاسيوم , الكالسيوم ... )
4-تنظيم التوازن الحمضي القلوي .
5-تشكيل و إنتاج بعض المواد والهرمونات التي تتحكم ببعض وظائف الجسم وتنظمها و أهم هذه المواد :

1-الرينين : الذي يلعب دوراً في ضبط ضغط الدم
2-هرمون الإريثروبيوتين : الذي يحرض إنتاج الكريات الحمراء
3-الهرمون المدر للملح : الذي يسبب طرح الصوديوم
4-الشكل الفعال من vit D: المسؤول عن تحريض امتصاص الكالسيوم من الأمعاء .

تعريف القصور الكلوي المزمن Definition :

هو تدهور مترقي مستمر في وظائف الكلية ناتج عن إصابة النسيج الكلوي وبعكس القصور الكلوي الحاد الذي يحدث بشكل سريع ومفاجئ فإن القصور الكلوي المزمن يتطور تدريجياً إلى المراحل النهائية له ESRD خلال فترة زمنية تتراوح من أشهر إلى سنوات وذلك حسب السبب الذي أدى إليه وحسب مرحلة البدء بالمعالجة .

و بالاعتماد على معدل الرشح الكبيبي GRF ( الطبيعي حوالي 110 مل / د )فإن القصور الكلوي المزمن يقسم إلى خمس مراحل هي :

1-المرحلة الأولى : أذية كلوية بسيطة مع معدل رشح كبيبي أكبر من 90 مل / د
2-المرحلة الثانية : نقص خفيف بمعدل الرشح الكبيبي حيث يكون : ( 60 – 89 مل /د)
3-المرحلة الثالثة : نقص متوسط بمعدل الرشح الكبيبي حيث يكون : ( 30 – 59 مل /د)
4-المرحلة الرابعة : نقص شديد بمعدل الرشح الكبيبي حيث يكون : (15-29 مل /د)
5-المرحلة الخامسة : ESRD يكون فيها معدل الرشح الكبيبي أقل من 15 مل /د

الوقوع Frequency:

ارتفاع نسبة الإصابة بالداء السكري وبارتفاع الضغط أدى إلى زيادة نسبة حدوث القصور الكلوي المزمن بمراحله المختلفة وذلك لأن الداء السكري وارتفاع الضغط هما أكثر أسباب حدوث القصور الكلوي المزمن شيوعاً .

الأسباب Causes :

هناك الكثير من الأسباب التي تؤدي إلى حدوث القصور الكلوي المزمن ولكننا سنقوم بذكر أهمها :

1-ارتفاع الضغط
2-الداء السكري بنمطيه الأول والثاني
3-التهاب كبيبات الكلية ( وهي من الأسباب الشائعة )
4-أمراض الكلية الكيسية
5-اعتلال الكلية بال IGA
6-الأمراض المناعية الذاتية كالذئبة الحمامية الجهازية
7-انسداد الطريق البولي والجزر ( بسبب الإنتانات المتكررة – الحصيات – ضخامة البروستات - الشذوذات التشريحية – الأورام ..)
8-الاستعمال الزائد للأدوية التي تطرح عن طريق الكليتين و خاصة المسكنات كالأسيتامينوفين والإيبوبروفين ...
9-الاضطرابات الوعائية الكلوية كتضيق الشريان الكلوي الذي يسبب ما يسمى اعتلال الكلية الإقفاري
10-أمراض وراثية ( متلازمة فانكوني – تناذر ألبورت ...)
11-أسباب أخرى نادرة منها : ( اعتلال الكلية الشعاعي – اعتلال الكلية المهني ...)

وكقاعدة : أي مرض يسبب أذية في الكليتين فإنه قد يكون سبباً لحدوث القصور الكلوي المزمن .

مراحل القصور الكلوي المزمن :

1-المرحلة الأولى : ( نقص الاحتياطي الكلوي ) في هذه المرحلة لا يتجاوز تخرب النسيج الكلوي 50-60 % و يكون المريض في هذه المرحلة لا عرضي .

2-المرحلة الثانية : (تعطل وظائف الكلية ) يتجاوز تخرب النسيج الكلوي في هذه المرحلة 50-60 % وتبدأ الأعراض بالظهور ولكنها تكون غير شديدة .

3-المرحلة الثالثة : ( القصور اللامعاوض )تكون الأعراض السريرية في هذه المرحلة واضحة جداً .

الأعراض والعلامات Signs and symptoms :

تظهر الأعراض بشكل واضح جداً في المرحلة الثالثة من القصور الكلوي المزمن و بما أن معظم أجهزة الجسم تتأثر ب CRF فإننا سنقوم بتقسيم الأعراض حسب الأجهزة المتأثرة وسنأتي على ذكر أهم و أشيع الأعراض المشاهدة :

أولاً : الجهاز الهضمي :

1-غثيان وإقياء
2-فواق
3-قمه ( نقص شهية )
4-طعم معدني في الفم
5-رائحة فم كريهة
6-قرحات ونزوف هضمية
7-التهاب فم
8-التهاب مري

ثانياً : جهاز القلب والدوران :

1-ارتفاع الضغط
2-قصور القلب
3-اضطراب نظم القلب

ثالثاً : جهاز التنفس :

1-إنتانات رئوية
2-وذمة رئة
3-فرط تهوية
4-الرئة اليوريميائية Uremic Lung وهي بداية لوذمة الرئة وتدل على سوء الإنذار

رابعاً : الجلد :

1-السحنة الترابية
2-الحكة المععمة
3-جفاف الجلد

خامساً : الدم :

1-فقر دم : يحدث لعدة أسباب أهمها نقص الإريثروبيوتين وبالتالي نقص تشكل الكريات الحمر
2-التأهب للنزف

سادساً : العظم :

1-تلين العظام : Osteomalacia : بسبب نقص امتصاص الكالسيوم من الأمعاء الناتج عن نقص الشكل الفعال من vit D .
2-تخلخل العظامOsteoporosis : بسبب نقص الكالسيوم

سابعاً : الجهاز العصبي :

1-صداع
2-خدر وتنميل في الأصابع
3-أرق
4-معص عضلي
5-تهيج
وبترقي القصور الكلوي المزمن إلى الأسوأ فإنه تشاهد أعراض التخليط العقلي والسبات .

ثامناً : الجهاز البولي والتناسلي :

1-بوال و بوال ليلي
2-اضطرابات طمثية
3-عنانة
4-عقم

تاسعاً : الاضطرابات الهرمونية :

1-نقص الإريثروبيوتين والتستوسترون
2-زيادة الغاسترين والباراثرمون و LH
3-نقص تحطم البرولاكتين
4-اضطراب توازن الأنسولين والغلوكاكون

عاشراً : أعراض أخرى :

1-تعب
2-نقص وزن
3-عطش
4-وذمات حول العين والأيدي والأقدام
5-تغيرات في الشعر والأظافر

عوامل الخطورة Risk factors :

1-الإصابة بالداء السكري
2-ارتفاع الضغط
3-ارتفاع الكولسترول
4-أمراض القلب
5-أمراض الكبد
6-أمراض الكلية
7-قصة عائلية لأمراض كلوية
8-أمراض الأوعية مثل التهاب الأوعية
9-أمراض المفاصل والعضلات التي تتطلب استعمال مستمر للأدوية المسكنة للألم والمضادة للالتهاب
10-جزر مثاني حالبي
11-الذئبة الحمامية الجهازية
12-الداء النشواني

الاستقصاءات Tests :

1-فحص البول : ( اللون – الكثافة – تحري البيلة البروتينة – تحري وجود السكر – الكريات البيض- الكريات الحمر ...)
2-فحوصات دموية : ( البولة – الكرياتنين ..)
3-التصوير بالأشعة البسيطة
4-إيكو بطن
5-التصوير الطبقي المحوري
6-الرنين المغناطيسي

حيث أن الفحوص الأربعة الأخيرة تكشف لنا الشذوذات في الكليتين مثل ( صغر الحجم – الانسدادات – الحصيات - الأورام ...)

التغيرات الكيميائية الحيوية :

-في المراحل الأولى للمرض يزداد حجم البول فيشكو المريض من البوال والسهاف ( العطش ) ولكن مع تطور المرض نحو الأسوأ وبسبب زيادة تخرب النسيج الكلوي يحدث شح في البول ,

-تتراكم السموم اليوريميائية كالبولة والكرياتنين وحمض البول ويؤدي تراكمها إلى جملة من التظاهرات السريرية .

-تحدث تغيرات في الشوارد :

1-الصوديوم :
تحافظ الكلية على شوارد الصوديوم في مراحل المرض الأولى أما في المراحل المتقدمة فإن الكلية لا تستطيع طرح شوارد الصوديوم مما يؤدي إلى احتباس سوائل وارتفاع توتر شرياني ووذمات و احتقان رئوي .

2-البوتاسيوم والمغنزيوم والفوسفات :
تحافظ الكلية عليها في مراحل المرض الأولى أما عندما ينخفض معدل الرشح الكبيبي عن 20 مل /د فإن مستوى هذه الشوارد يرتفع في الدم

3-الكالسيوم :
يحدث نقص في شوارد الكالسيوم بسبب نقص امتصاصها الناتج عن نقص الشكل الفعال من فيتامين D .

-تغيرات استقلابية : أهمها ارتفاع الشحوم الثلاثية مما يزيد من خطر حدوث تصلب عصيدي و إصابة قلبية

المضاعفات Complications :

1-فقر الدم
2-سطام القلب
3-قصور قلب احتقاني
4-اضطرابات شاردية و أهمها انخفاض الكالسيوم وارتفاع البوتاسيوم والفوسفور
5-اضطرابات في الصفيحات
6-نقص المناعة
7-نقص الرغبة الجنسية
8-تخليط عقلي
9-اعتلال دماغي
10-كسور
11-نزوف
12-زيادة الإنتانات
13-التهاب تامور
14-قرحات
15-اعتلال أعصاب محيطية

الإنذار prognosis :

القصور الكلوي المزمن يتطور إلى ESRD خلال فترة تختلف باختلاف المسبب و مرحلة البدء بالمعالجة , ولا يوجد علاج شاف للمرض ولكن المعالجة تعمل على إبطاء تطوره .
الديال المتكرر يترافق مع نسبة متكررة من المراضة والوفيات .

المعالجة Treatments : وهي تشمل :

1-العلاج المحافظ
2-المعالجة بالديال
3-العلاج الجراحي ( زرع الكلية )

أولاً : العلاج المحافظ :

-الحمية :

1-ينصح بحمية منخفضة البروتين حيث تحدد كمية البروتين المسموح تناولها يومياً ب 0.5 غ / كغ من الوزن / اليوم.
2-تحديد كمية الملح المتناولة للسيطرة على ارتفاع الضغط والحد من احتباس السوائل .
3-تحديد كمية البوتاسيوم المتناول خاصة في المراحل المتقدمة للمرض لأن المستويات المرتفعة للبوتاسيوم تسبب اضطراباً في نظم القلب .
ومن الأطعمة الغنية بالبوتاسيوم التي ينبغي الحد من تناولها : الموز – البرتقال- البطاطا والجوز والبندق ..
4-تحديد تناول الفوسفور وذلك لحماية العظام ,
ومن الأطعمة الغنية بالفوسفور التي يجب الإقلال منها : البيض – المشروبات الغازية – مشتقات الألبان والفاصولياء ...
5-الإقلال من السوائل للحد من احتباسها وارتفاع الضغط حيث يعطى المريض يومياً كمية من الماء تعادل حجم البول المطروح + 500 مل للضياع غير المحسوس للسوائل عبر التعرق والتبرز ...

-معالجة فقر الدم بالإريثروبيوتين الإنساني المأشوب مع الانتباه لمعايرة الحديد وحمض الفوليك و إعطائهما في حال وجود نقص , أما في الحالات الإسعافية فنلجأ إلى نقل الدم .

-انخفاض الكالسيوم يعالج بإعطائه مع أو بدون الكالسيتريول .

-فرط حمل السوائل وارتفاع الضغط يعالج بالمدرات مع التأكيد على أن المدرات الحافظة للبوتاسيوم هي مضاد استطباب .

-الحماض الاستقلابي يعالج بتعويض البيكربونات .

-تعالج الإنتانات المرافقة للقصور الكلوي المزمن مع ضرورة تجنب الأدوية المؤذية للكلية , و حالياً أكثر الصادات أماناً للكلية هي البنسلينات .

-تعالج الحكة بالابتعاد عن الأماكن الحارة وشديدة البرودة وتطبيق بعض المراهم المرطبة

-يعالج الفواق بالكلوربرومازين

-يعالج الغثيان والإقياء بالميتوكلوبراميد

ثانياً : المعالجة بالديال Dialysis :

إذا استمر تدهور القصور الكلوي المزمن فإن الديال يصبح ضرورياً وهو نوعان : دموي وبريتواني

1-الديال الدموي hemodialysis :

وهو يقوم على مبدأ وضع قثطرة في يد المريض حيث يخرج الدم من الجسم إلى جهاز الديال الدموي لتتم تنقيته من الفضلات و لجعل تراكيز الشوارد المختلفة فيه كالصوديوم والبوتاسيوم طبيعية ومن ثم تتم إعادته إلى الجسم .
جلسة الديال الدموي تستغرق من 3-5 ساعات ويحتاج مريض القصور الكلوي المزمن إلى حوالي 3 جلسات في الأسبوع .
للديال الدموي اختلاطات منها الإنتان والنزف وتشكيل نواسير وخثرات وتضيق الأوعية المقثطرة ..
والسبب الأكثر شيوعاً للموت عند المرضى الموضوعين على الديال هو المشاكل القلبية الوعائية يليها الخمج .

2-الديال البريتواني Peritoneal dialysis :

وفيه نقوم بحقن كمية من السوائل داخل جوف البريتوان عبر قثطار خاص حيث يقوم البريتوان بفلترة الدم وتنقيته مساعدة بذلك ترويته الدموية الغنية على تبادل الشوارد بين الدم والسوائل المحقونة , ويتم تغيير السوائل المحقونة 4-5 مرات في اليوم ,
ولكن من مساوئه أن فعاليته تنخفض مع استمرار تكراره بسبب تغيرات تطرأ على أوعية البريتوان مما يخفض التبادل عبرها ,
للديال البريتواني اختلاطات لعلّ أهمها التهاب البريتوان وتشكل الخراجات ومضاعفات القثطرة والألم البطني .
ولا يجوز مطلقاً إجراء الديال البريتواني عند المرضى الذين خضعوا لعمل جراحي حديث في البطن .

ثالثاً : العلاج الجراحي ( زرع الكلية ) kidney transplant :

عند تطور القصور الكلوي المزمن إلى مراحله النهائية ESRD يصبح زرع الكلية الطريقة المثلى للمعالجة ,
يتم الحصول على الكلية للزرع من المتبرعين الأقارب أو غير الأقارب الأحياء أو من الأشخاص المتوفين حديثاً والحاملين لبطاقة متبرع بالكلية .

زرع الكلية لا يجرى لجميع مرضى القصور الكلوي المزمن فبعض المرضى الذين يعانون من أمراض خطيرة قلبية أو كبدية انتهائية معرضون لمضاعفات الجراحة والآثار الجانبية للأدوية المثبطة للمناعة لذا فإن زرع الكلية لا يستطب لهؤلاء المرضى .

الشخص الذي سيجري جراحة زرع الكلية يخضع لفحوصات عديدة بولية ودموية ودراسة الزمر النسيجية HLA ومقارنتها مع الزمر النسيجية للشخص المتبرع وكلما كان التطابق أكثر كانت نتائج زرع الكلية أفضل لذا يعتير أقارب الدرجة الأولى للمريض أفضل المتبرعين من أجل زرع الكلية , كما يجب إجراء فحوصات عديدة للشخص المتبرع .

جراحة الكلية هي جراحة كبرى تحتاج إلى بقاء المريض عدة أيام إلى أسبوع في المشفى كما أنه يجب إعطاء مثبطات المناعة - كالستيروئدات القشرية والسيكلوسبورين و الآزاثيوبرين – للوقاية من رفض الجسم للكلية المزروعة .
زرع الكلية له اختلاطات عديدة أهمها الرفض والسمية الدوائية لمثبطات المناعة و الإنتانات و الاختلاطات الوعائية و الجراحية ..

الوقاية Prevention :

لإبطاء تطور القصور الكلوي المزمن نحو الأسوأ ينصح بما يلي :

1-مراقبة ضغط الدم باستمرار
2-معالجة الأمراض المزمنة كالسكري والضغط
3-الامتناع عن التدخين
4-معالجة ارتفاع الكولسترول
5-عدم الإسراف في تناول الأدوية
6-معالجة إنتانات ومشاكل الجهاز البولي بأسرع ما يمكن
7-خفض الوزن الزائد
8-عدم التعرض للمواد السامة والكيميائية ...

استعمال الأدوية في القصور الكلوي المزمن :

نظراً لوجود العديد من الأدوية السامة للكليتين فإنه يجب تجنب إعطائها أو استخدامها بجرعات منخفضة عند الضرورة ومن أهم هذه الأدوية :
1-المسكنات وخاصة NSAIDs
2-يمنع نهائياً استخدام المدرات الحافظة للبوتاسيوم
3-الملينات ومضادات الحموضة المحتوية على المغنزيوم والألمنيوم
4-حاصرات H2 المستعملة في علاج القرحة يجب تناولها بجرعات منخفضة
5-مضادات الاحتقان مثل بسودو إيفيدرين خاصة في حال ارتفاع الضغط
6-الأدوية الحاوية على الفوسفور
7-الأدوية العشبية .