حالة سريرية مفصلة عن الأمراض الرئوية الإنسدادية المزمنة COPD

COPD حالة مرضية تتصف بتحدد في تدفق الهواء والذي لايكون عكوسا بالكامل ويكون هذا التحدد في تدفق الهواء عادة مترقياً ومصحوباً باستجابة التهابية غير طبيعية للرئتين للجزيئات الضارة أو الغازات القصة السريرية فيها الكثير من التفصيل إلا أنها وضعت حسب القواعد المتبعة في أخذ القصة السريرية في قسم الداخلية :
1 - البطاقة الشخصية
الاسم : م.ح ..........العمر: 63 سنة الجنس : ذكر ........... مكان الإقامة : \\\\
العمل : عامل بناء .........الحالة العائلية : متزوج و لديه 7 أولاد الجنسية : س

2 - الشكاية الرئيسية : سعال + زلة تنفسية
3 -تفصيل الشكاية : بدأت الشكاية لدى المريض منذ عشرة أيام على شكل سعال مستمر منتج لقشع أصفر سميك يرتاح المريض بعد خروجه يزداد السعال عند
الاستلقاء و يوقظ المريض ليلاً كما ترافق مع ترفع حروري و عرواءات متكررة ..
- يذكر المريض أنه يعاني من زلة تنفسية منذ عشرة سنوات و هي على شكل زلة تنفسية جهدية درجة IIIو زلة اضجاعية و ليلية انتيابية.
-تترافق هجمات السعال الشديدة مع زرقة و ألم صدري جداري ، لا يوجد نفث دموي .
4-استجواب بقية الأجهزة
الجهاز القلبي الوعائي : طبيعي
الجهاز العصبي : صداع يرافق هجمة السعال و يستمر بعدها لفترة و يستجيب على المسكنات
الجهاو الهضمي : طبيعي
الجهاز العضلي الهيكلي: وهن عضلي و تعب بعد هجمة السعال .
الجهاز البولي التناسلي : ذكر المريض أنه أحيانا يستيقظ عدة مرات ليلا للتبول دون وجود تردد في بداية البول أو ألم أو تقطع أو
حرقة .
جهاز الغدد الصم : يذكر المريض أنه يشرب الماء كثيراً !!!
أجهزة أخرى : يشكو المريض من إكزيما جلدية تعالج بالـ: موميتازون
5-السوابق:
المرضية : -لا شيء
العائلية : قصة ربو عند الأم
الجراحية : -لا شيء
الدوائية : - Azmex- Euphillin
التحسسية : + (يتحسس على رائحة الدخان المقالي أو حتى تناولها)

6- العادات و الغرائز :
النوم : مضطرب الوزن : طبيعي الشهية : منخفضة البول و التغوط : طبيعي
التدخين : مدخن لمدة 35 سنة 2 باكيت \اليوم و أقلع منذ ست سنوات نتيجة إصابته بهجمة مماثلة الكحول- :
الحيوانات المنزلية- : لايوجد

الفحص الحكمي:
1- التأمل العام
المظهر العام-الحالة العامة جيدة جدا
-المريض واعي متجاوب متوجه للزمان و المكان
-كهل نحيل يستلقي و يجلس بحرية ( لا وضعية إجبارية )
لا يرقان لا شحوب لا زرقة لا يوجد جفاف بالأغشية
العلامات الخاصة
- لا يوجد ندبات جراحية ، لا تبقرط أصابع ، لا وذمات انطباعية
- يوجد مأخذ وريدي في اليد
-بالإضافة إلى جهاز إرذاذ
-إكزيما تحسسية في اليدين و القدمين و الركبتين
-قوس قرنية في العينين بدون علامات أخرى لفرط شحوم الدم
العلامات الحيوية :
الحرارة : ..غير مقاسة.
BP:140\100 mmHg
Pulse: 72 b\min
RR: 16\min
So2: 88% بدون جهاز ال O2

فحص الجهاز التنفسي
التأمل
الرقبة و الصدر
-لا يوجد ارتفاع JVP أو نبضان وداجي
- المريض يستخدام العضلات المساعدة الوربية
شكل الصدر برميلي
-تنفس مشترك صدري و بطني
-حركات التنفس متناظرة ، و كذلك حركة عظمي الترقوة
-لا ندبات جراحية
-لا يوجد رجفان أو رجفان خشن

الجس
-الرغامى موجودة في المنتصف
-لا ضخامات عقد لمفية رقبية ، تحت الإبط
-صدمة القمة مجسوسة في الورب الخامس
-لا يوجد رفعة أيسر القص
-الاهتزازات الصويتة طبيعية متناظرة في الطرفين
-توسع الصدر ناقص 2-3 سم

القرع
-وضاحة رئوية طبيعية في كامل الساحتين و كذلك القمة
-تبدأ أصمية الكبد في الورب السادس و تستمر حتى 2 سم أسفل الحافة الضلعية (زحول)
-حركة الحجاب الحاجز 3 سم بين الشهيق و الزفير

الإصغاء
-خشونة في أصوات التنفس
-وزيز خفيف (يزول بعد السعال) + تطاول زمن الزفير

فحص الأجهزة الأخرى
الجهاز القلبي الوعائي : طبيعي
(الشرايين المحيطية مجسوسة ، و النبض منتظم ، أصوات القلب طبيعية ، لا وذمات ، لا ضخامات حشوية
الجهاز العصبي : طبيعي
الجهاز الهضمي : قرحة قلاع في الفم و الموجودات الأخرى طبيعية
الجهاز العضلي الهيكلي: طبيعي
البولي التناسلي : طبيعي

الخلاصة:مريض كهل يعاني من زلة تنفسية جهدية مع سعال منتج لقشع أصفر مع لديه سوابق تدخين و أرضية تحسسية و قصة عائلية إيجابية للربو بالإضافة إلى قصة مهنية إيجابية
الموجودات بالفحص: علامات تشير إلى فرط تهوية رئوية ( زحول كبد الصدر برميلي ..) مع وزيز خفيف

التوجه المبدئي:

COPD
التشخيص التفريقي
1- COPD
2-ربو
3-توسع قصبي
4-سل
5-قصور قلب احتقاني

الاستقصاءات المتتمة :
التحاليل المخبرية
Glu 167
Urea 31
Crea 0.7
Hgb 13.4
Plt 375
WBC 10300
Neutro 80%
Lymph 14%
الزمرة O+

صورة الصدر
خلفية أمامية متناظرة
-زيادة في نفوذة الأشعة

- زيادة في عرض السرتين الرئويتين (هذه الموجودات توجه نحو الـ ( COPD-
-زيادة في عرض قمتي الرئة
-تسطح خفيف في قبة الحجاب الحاجز اليمنى

-الزاويتين الضلعيتين الحجابيتين حرتين

لا يوجد علامات موجهة لتوسع قصبي (لتأكيد تشخيص التوسع القصبي نجري التصوير الطبقي المحوري فائق الدقة)-
لا ارتشاحات رئوية توجه نحو السل (لتأكيد تشخيص السل نجري زرع القشع)

مشعر القلب ضمن الطبيعي ، لا يوجد وذمة رئوية

تخطيط القلب
الموجودات ضمن الطبيعي (لتأكيد تشخيص قصور القلب نجري إيكو قلبي)

التشخيص النهائي COPD: