الطلاوة ... Leukoplakia

إأول من وصفها هو العالم Schwimmers 1877 لتسمية لويحات أو سحابات بيضاء تصيب الغشاء المخاطي و اللسان .
تبدي الطلاوة تنوعاً كبيراً في الحجم و التوضع و المظهر السريري فالبعض استخدم المصطلح للدلالة عن تلك البقع البيضاء المتوضعة على سطح الغشاء المخاطي و التي لا يمكن كشطها أو إزالتها في حين أن البعض الآخر اعتمد على تشخيص الطلاوة من خلال الفحص النسيجي فقط .

الطلاوة Leukoplakia يمكن أن تشمل مصطلحات مثل : فرط التقرن Hyperkeratosis التقرن الأبيض Leukokeratosis التقرن Keratosis السرطان داخل البشروي Intraepithelial Carcinoma يمكن القول أن استخدام الطلاوة كمصطلح لوصف هذه الآفة سريرياً لا يتضمن أي معنى نسيجي . غالباً ما تصيب الطلاوة الأشخاص الذين تجاوزوا الأربعين و هذالا يعني أنها لا تصيب من هم أصغر سناً فقد شوهدت بعض حالات الطلاوة عند الشباب . وجد أن الطلاوة لا تختار عرقاً معيناً و تصيب الذكور أكثر من الإناث بنسبة الضعف . تختلف سعة سطح الآفة من 5 ملم حتى تصل إلى سطح أكبر و قد تتواجد الطلاوة في منطقة واحدة أو أنها تتواجد في عدة أمكنة في الفم و يطال توضعها جميع مناطق الحفرة الفموية حيث تصيب الشفاه ، الغشاء المخاطي المبطن للخد ، قبة الحنك ، اللسان ، قاع الفم و اللثة .
الأسباب المؤهبة Etiology :
إن أسباب الطلاوة متعددة متنوعة منها العام ومنها الموضعي نجملها فيما يلي :
• التبغ Tobacoo :
اعتبر التدخين عاملاً على درجة عالية من الخطورة في إحداث الطلاوة حيث أن المركبات الكيميائية للتبغ و منتجاتها الانتهائية الاحتراقية مثل القطران و الراتنجات تملك خاصية مخرشة للغشاء المخاطي الفموي و تملك قدرة عالية على إحداث تبدلات طلاوية فيه . وحيث أن العلاقة بين الطلاوة و التبغ مرتبطة بطريقة تعاطي التبغ و مقدار استهلاكه و مدة تعاطيه . إن احتمال إصابة غير المدخنين بالطلاوة يزيد 6 مرات عما هو عليه عند غير المدخنين عند المدخنين 22 % و عند غير المخنين 3.8 % يعتقد بعض الباحثين أن تدخين الغليون هو عامل أكثر شدة و خطورة من التدخين العادي فغالباً ما تشاهد عند مدخني الغليون آفات محددة تصيب قبة الحنك تعرف بالتهاب الفم النيكوتيني Stomatitis Nicotinc تتظاهر بشكل عقد متعددة و مرتفعة ذات لون أبيض رمادي مع بقعة حمراء في مركز كل عقيدة تمثل فتحة قناة الغدد اللعابية الحنكية . حيث يعتبر البعض التهاب الفم النيكوتيني شكل غير اعتيادي من الطلاوة . دراسة لـ Mayo 2000 وجد فيها أن الطلاوة يمكن أن تظهر في أعقاب إيقاف التدخين .
	Stomatitis Nicotinc
• الكحول Alcohol
نظراً لكونه ذو خاصية مخرشة فقد صنف الكحول كعامل هام من العوامل المسببة للطلاوة .
• التخريش المزمن Chronic Irritation
و يدخل في هذا النطاق سوء الإطباق المؤدي لعض الخد المزمن و التعويضات السيئة و الأسنان المكسورة أو الشئذة إضافة للأطعمة الحارة و الحادة .
• الزهري Syphilis
• العوز الفيتاميني Vitamin Deficiency
إن عوز الفيتامين A يؤدي إلى تحريض و توليد التبدل الكامل و التقرن لبعض العناصر المكونة للبشرة كما تم الاقتراح بأن عوز فيتامين B قد يلعب الدور المساعد في تطور الطلاوة و يكون ذلك نتيجة تبدلات نوعية في عمليات الأكسدة للبشرة جاعلاً إياها أكثر حساسية و تأثراً بالتخريش و الإنتانات .
دراسة ل Mihail 1992 وجد إمكانية تطور الطلاوة كنتيجة للتحسس الغذائي
• الاضطراب الهرموني Hormons
لقد تم الأخذ بعين الاعتبار التأثير المولد للتقرن لكلا الهرمونات الذكرية و الانثوية ، لكن النقص العام في عملية التحري و الدراسة لهذه العوامل جعل أهميتها في إحداث الطلاوة أمراً صعب التقييم .
• التيار الغلفاني Calvanism
سابقا ًكان يشار إلى دور التيارات الغلفانية في إحداث الطلاوة .
• داء المبيضات Candidosis
لقد تم تسجيل وجود المبيضات البيض Candida Albicans مع وجود الإصابة بالطلاوة و لايعرف فيما إذا كان لهذه العضويات دور في تطور الطلاوة أم أنها عبارة عن عضويات محايدة تغزو المنطة بعد إصابتها بالطلاوة .
التظاهرات السريرية Clinical Manifestations :
تمر الطلاوة بعدة مراحل خلال تطورها
فقد تبدأ الأفة بمنطقة حمراء محببة ذات حدود واضحة الحدود و حساسة تجاه المأكولات الحارة و هي تمثل رد الفعل الأولي للغشاء المخاطي الفموي تجاه المخرشات المتنوعة
	Early Leukoplakia
ثم تتطور نحو المرحلة الثانية التي تتمثل ببقعة بيضاء ذات حدود واضحة غير مؤلمة و مرتفعة قليلاً طرية الملمس و قد يظهر على السطح الأملس لهذه البقع خطوط متقاطعة غير منتظمة الملمس يعطي شعور بخشونة السطح المصاب و عندما تصبح الآفة ممتدة بشكل واسع قد يشكو المريض من جفاف الفم مع شعور الحكة و احساس حرقة و عند إصابة اللسان قد يشكو المريض من جفاف اللسان مع صعوبة الحركة .
المرحلة التالية تصبح الآفة فيها سهلة التمييز و تظهر بشكل بقع صلبة بيضاء أو فضية مرتفعة قد تشمل سطحاً كبيراً من الفم مسببة سطحاً خشناً متقرناً يميل نحو التجعد و أحياناً التشقق و ينزعج المصاب هنا لشعوره بفقدان حركة النسج الطبيعية و مرونتها في المناطق المصابة في حين أن إصابة اللسان تترافق مع تموت و ضمور للحليمات اللسانية في المناطق المصابة ويمكن للطلاوة في هذه المرحلة أن تتماذج مع بقع حمراء معطية مظهر الطلاوة المبرقعة Speckled Leukoplakia
	Speckled Leukoplakia
ويمكن الإشارة إلى أن الطلاوة قد تأخذ في بعض الأحيان شكل مناطق حمامية حمراء يدعى هذا النمط Erythroplakia وهذا النمط يبدي ميلاً أكبر نحو التسرطن .
	Erythroplakia
المرحلة المتقدمة من الطلاوة تظهر فيها الآفة بقوام جلدي صلب مع سطح مرتفع حليمي واضح و تسمى هذه المرحلة بالمرحلة الثؤلولية Verrucous Leukoplakia كما تظهر في هذه المرحلة التشققات و التقرحات مع ميل الطلاوة للتنسج وفي هذه المرحلة يصبح اللسان عاجزاً عن الحركة كما يصعب النطق هذه المرحلة يمكن اعتبارها حسب أغلب الباحثين على أنها آفة في اتجاهها نحو الخبث Premalignant Lesion تبلغ نسبة التحول الخبيث للطلاوة 3 % Cohen 2002 .
	Verrucous
لا بد من الإشارة إلى أنه عند وجود مشاكل مناعية يمكن أن يتطور نمط خاص من الطلاوة تدعى الطلاوة المشعرة Hairy Leukoplakia وهذه الحالة شائعة عند مرضى الانتان ب HIV ( 25 % ) و قد تكون أولى علامات الإصابة وهي تصيب بشكل خاص جوانب اللسان و يعتقد بأنها تنتج عن الانتان بفيروس Epstein – Barr ( EBV )
	Hairy Leukoplakia
الخصائص النسيجية Histopathologic Features :
تعد الخزعة هي المعيار الأساسي لتشخيص الطلاوة حيث تبدي المظاهر النسيجية اختلاف واضح حسب شدة الإصابة و المرحلة التي وصلت إليها و الطلاوة تبدي ثخانة في النسيج البشروي مع فرط تقرنه و فرط تشكل نظير القرنين و نلاحظ أيضاً ارتشاح التهابي مع توسع الأوعية الدموية للنسيج الضام .
التشخيص التفريقي Differantial Dignosis :
الزهري Syphilis السرطان البشروي Carcinoma الحروق الكيميائية و الحرارية Chemical and Thermal Burns حرق الاسبرين Aspirin Burn القرحات الرضية Traumatic Ulcers داء المبيضات التنسجي المزمن Chronic Hyperplastic Candidosis الحزاز المنبسط Lichen Planus الذئبة الحمامية Lupus Erthematosus
المعالجة Treatment
غالباً المعالجة لا تعطي نتائج آنية جيدة بسبب إزمان هذه الآفة و تتبع المعالجة النهج التالي : • إزالة جميع العوامل المخرشة الفموية و سوء الإطباق Malocclusion كما وأنها تشمل أيضاً وقف التدخين و ترميم الأسنان المكسورة و الشئذة و تصحيح الأجهزة الصناعية السيئة . • دراسة جيدة لحالة المريض لاكتشاف و معالجة بعض الآفات مثل وجود الزهري و العوز الفيتاميني ويمكن هنا إعطاء فيتامين A الحامضي موضعياً Retinoid و فيتامين B complex لمدة 3 أشهر كما ينصح بمشاركة فيتامين E. • يجب وصف مضادات الفطور التي تطبق لمدة أسبوعين بشكل غسولات فموية أو أقراص قابلة للانحلال توضع تحت اللسان . • بالنسبة للطلاوة المشعرة يجب وصف مضاد فيروسي من نمط ( Zovirax ) Acyclovir • بعد هذه الإجراءات إذا لم تتراجع الآفة يفضل بعض الجراحين تسليخ النسج المتقرنة عن النسيج الضام كون الإصابة سطحية لا تتداخل في عمق النسيج الضام و يقتصر الإجراء العلاجي السابق على الحالات المتقدمة من الطلاوة و الطلاوة الثؤلولية . مع الملاحظة بأن أغلب حالات الطلاوة التي تستأصل جراحياً تعود وتنكس مرة أخرى ينصح البعض القيام بالجراحة عبر المشرط الكهربائي و لا ينصح مطلقاً بالمعالجة الشعاعية أو الكي الكهربائي ويمكن أيضاً اللجوء إلى الكي بالآزوت السائل و هو يهدف لتخريب الآفة . آخر الدراسات وجدت في تطبيق أشعة الليزر اللين Soft Liser على الطلاوة ذات فائدة قيمة في تراجع العديد من الحالات المتوسطة والبسيطة و تقليل النكس في حين أنه إذا ثبت خبث الحالة يجب أن تعالج الآفة على هذا الأساس حيث ترفع الآفة بشكل واسع مع التأكيد على ضرورة فحص جميع هذه النسج المؤوفة مجهرياً .

» الطلاوة الحمراء Erythroplakia