سلسلة تحضير الأقنية الجذرية: 1-التحضير التقليدي والتحضير القمعي

ن المفهوم الحديث في تنظيف وتشكيل الأقنية الجذريةcleaning and shaping والذي أدخل من قبل Schilder يعني أنتنظيف القناة cleaning هو إزالة كل محتويات النظام القنيوي الجذري قبل وخلال تشكيل القناة كالبقايا العضوية و الجراثيم و منتجاتها و الطعام و النخور و الحصيات و التكلسات و المولاجين الكثيف وبقايا الحشوات السابقة و البقايا العاجية الناجمة عن تحضير الأقنية أما تشكيل القناة Shaping فهو يشير إلى شكل القناة الذي تتحقق فيه مبادئ Schilder الخمسة في التشكيل القنيوي وهي:
1) تشكيل قناة قمعية و مستدقة و متمادية في التحضير القنيوي .
2) جعل القناة متضيقة ذروياً و أضيق ما يمكن عند الثقبة الذروية .
3) جعل التحضير ضمن مستويات متعددة .
4) عدم نقل الثقبة الذروية .
5) الحفاظ على الثقبة الذروية مصونة كما في وضعها الأساسي .



التحضير التقليدي والتحضير القمعي

ان عملية تحضير الأقنية القمعي ( المخروطي ) و كيفية عملها بوساطة تقنية Step-back الروتينية باستخدام مبارد K التقليدية و سنابل GG تتطلب الجهد والوقت الكبير حتى نستطيع إتقان تلك العملية, حيث ان العملية تحتاج إلى 47 خطوة و 18 أداة, كما أن تلك الإجراءات في تحضير الأقنية الجذرية كانت معقدة لأننا نستعمل أدواة نسبياً بدون استدقاق Taper لعمل قناة جذرية مستدقة Taperd لذلك كانت الفكرة باستعمال مبارد متغيرة القمعية و التي تعطي شكل قناة نهائي باستعمال أداة واحدة , و الجواب المنطقي الذي يبدو أن أدواة التحضير متغيرة القمعية سوف تسمح بإعطاء شكل تحضير قنيوي مثالي بأدوات قليلة و خطوات إجراء قليلة سهلة التعلم من قبل الأطباء , و أكثر أهمية سوف تعمل على التوحيد القياسي للتحضير المخروطي للأقنية الجذرية . و إن هذه فكرة بسيطة لكن قلة الذين يدركون صعوبة تطوير هكذا تقنية و للدهشة لقد أخذت عقداً من الزمان لتحويل الفكرة إلى تطبيق عملي يؤسس لنظام في المداواة اللبية .

صعوبات في التحضير التقليدي :

عندما يتم تحديد نهاية و طول القناة الجذرية فإن الشيء الوحيد الذي يقف في طريق تحضير و تشكيل القناة الكامل هو الحاجة لتشكيل مثالي للقناة و بدون تحضير ملائم للقناة فإن وسائل الغسل المتوفرة لا تستطيع تنظيف و تطهير الأقنية المعقدة لكامل الطول و حتى الذروة , وكذلك الأقنية الجانبية ( Coffe & Brilliant 1975 ) و أيضاً نتائج الحشو بغض النظر عن التقنية المستعملة تعتمد على الشكل الذي تم عمله من قبل الأداة المعدنية Schilder 1974 . و لسوء الحظ فإن تحضير الأقنية الجذرية يكون خطراً و صعباً و يستهلك الوقت بالإجراءات اللبية التقليدية وذلك تبعاً لما يشاهد بشكل متكرر في التحضير القنيوي غير الملائم للأقنية المعالجة منذ أكثر من 20 عاماً .
على الأغلب يكون التحضير التاجي مبالغ فيه و الذي يؤدي إلى خسارة الأسنان في وقت قصير إذا حدث انثقاب شريطي, وإذا حدث أي خلل في الجزء الذروي نتيجة المعالجة فإن الحل يكون إما بالجراحة أو بدونها وهذا لايشاهد في الثلث العنقي , حتى مع وجود المواد الجديدة لإصلاح الانثقابات مثل MTA فإن الانثقاب الشريطي لجذور الأرحاء سيخفض بشكل دراماتيكي من إنذار المعالجة .و في الواقع فإنها النتيجة الأسوأ الممكنة للإجراءات اللبية التقليدية و التي يجب أن نتفاداها بأي ثمن . و بشكل شائع و أقل ملاحظة فإن الفشل العائد إلى الكسور العمودية عندما تكون الجذور ضعيفة و غير مثقوبة . لقد سمعت أن أحد الأطباء يقول " الجذر ملكي " أي يعني أن الشكل الذي تعمله في القناة عندما تعالج المريض هو شأن الطبيب و في الحقيقة أن الجذر ليس ملكنا بل هو المريض و الذي سيستخدمه خلال الـ 50-60 سنة القادمة . يشكل الارتشاح الجانبي التاجي و الكسور الجذرية تهديداً للطبيب الكفؤ وتقلل من معدل نجاحه السريري .
و تكون نتائج التحضير التي نحصل عليهامن جراء استخدام سنابل التحضير اللاقمعية مثل GG و Peeso شاذة ,

و يمكن ان نشاهد نوعان من التحضير الناقص : -تحضير ناقص في الثلث المتوسط(تحضير غير عميق). -تجاوز في التحضير الذروي. يمكن ان يؤدي التحضير غير الكافي في الجزء المتوسط الى تنظيف ضعيف ,وذلك لان محاليل الارواء والغسل لاتستطيع الوصول الى كامل امتداد القناة الذروي والجانبي وهذا بدوره ينعكس سلبا على عملية الحشو لاحقا. كما ان الخطأ الكلاسيكي الشائع هو التحضير الذروي الزائد,حيث ان استخدام مبرد كبير الى الطول العامل سيؤدي الى تمزق الثقبة الذرويةوحتى لو استخدمت طريقة القوى المتوازنة. لذلك يجب ان نهدف الى ان يكون التحضير بعكس ذلك حيث نريد تحضير محافظ عند مستوى مدخل القناة وتحضير كامل عند التقاء الثلث المتوسطمع الذروي وان يكون قطر القناة اصغر مايمكن عند الذروة, وبكلمة اخرى نهدف الى عمل تحضير قنيوي قمعي مع التحكم بالتحضير التاجي.

محاسن التحضير القمعي ( المستدق ) :

لقد أوضحت الأبحاث و التجارب السريرية العديد من محاسن التحضير القناة القمعي و تتضمن : 1) تحسين قدرة التنظيف ( Ram 1977 ) . 2) تعزز التحكم بالأدواة ذروياً ( Schilder 1974 ) . 3) تقلل من الاعتماد على تحديد الطول الصحيح . 4) الاعتماد بشكل أكبر عل الشكل الذروي المقاوم . 5) الثقة الأكبر بالانطباق القمعي ( Buchanan 1991 ) . 6) حقيقة كون كل أشكال التحضير القمعي ملائمة من أجل كل تقنيات الحشو العملية ( George,Mechanowitz ) . 7) الحجة الأقوى النهائية للتحضير القمعي للقناة كون القناة بعد التحضير تشبه إلى حد كبير شكل القناة الأساسي قبل التحضير . فإذا استطعنا تنظيف و حشو منظومة القناة الجذرية بالشكل القمعي الطبيعي فإن نكون بذلك تحضيراً فعالاً و فوق ذلك كان إنجاز التحضير سهلاً .

صعوبات التحضير القمعي :

لسوء الحظ إن عمل تحضير قنيوي قمعي بالأدوات التقليدية وفقاً لمواصفات ISO القمعية قد أوجد العديد من الصعوبات للأطباء, إحداها هو الحاجة إلى 15-18 أداة تستعمل في 47-63 خطوة عمل و إذا أردت نتائج ملائمة انظر الشكل 8 .و هل حقيقة أنه كلما كبرت الأداة تدريجياً يجب أن تصل إلى مسافة أقل من الطول الذروي النهائي بـ 0.25-0.5 ملم تماماً , و بالرغم من ذلك فإنه بسبب الطرق غير المباشرة لخلق التحضير القمعي بالأدوات اللاقمعية نسبياً. لذلك لا توجد طريقة محددة لنعرف أي قمع ملائم تماماً بعد التحضير وهذا يمثل بحقيقة أن أقماع الكوتابركا النموذجية الملائم لذلك التحضير توصف بأنها غير قياسية وأيضاً هذه الصعوبة الموجودة في التحضير المعتمد على التوقف الذروي , والخبرة المروعة لعدم السيطرة في التحضير التاجي بأدوات الـ Peeso . إ

المبارد ذات القمعية المتغيرة: مبادئها ومحاسنها

ان القوة من فكرة المبارد متغيرة القمعية هو التحكم الكامل في شكل القناة الجذرية, من بداية المداواة اللبية وحتى نظام القمع المفرد , يستطيع الطبيب ان يخلق شكل محدد خلال الطول الكامل للقناة الجذرية,وهذا يقدم الكثير من المنافع منها ما هو واضح ومنها ماهو غير واضح:
تحضير تاجي ملائم تماما

ان المنفعة الاولى امنة كونها تعلم مقدار التحضير التاجي الذي نريده ,حيث نحتاج فقط لكمية محددة من التحضير في القناة الجذرية ,وليس تحضير لا نهائي , منالصعب جدا عمل تحضير كافي بتقنية step-back وسنابل GG , وبتلك التقنيات معظمنا يحضر الاقنية بقطر اكبر بقليل من القطر الضروري . يتطلب الشذوذ المتاصل في تحضيرنا القمعي تحضير اكبر من الذي نحتاجه اذا كان الشكل مثالي واكثر قمعية, واذا كان التحضير غير منتظم يجب تحضير القناة لمدى معين يؤكد ان المنطقة المنخفضة من التحضير تكون خارج نطاق شكل قمع الكوتا بركا وادوات التكثيف الملائمة للقناة وعندما تحدث اخطاء يتطلب تحضير تاجي اكبر قد يؤدي الى كارثة ,وهكذا فالانجاز الكبير للمبارد المتغيرة القمعية هو حلها لتلك المشاكل الخطرة وتحدد من الحاجة الى سنابل التحضير التاجية ,تمكلك المبارد في المجموعة القيتسية قطر حلزنة اعظمي (MDF) حوالي 1ملم وهذا يقلل من درجة قمعية المبرد وتحديد التحضير التاجي ب1ملم يبدو بشكل اولي انه صغير نوعا ما, وفي الواقع هل نحتاج فقط الى تحضير تاجي ملائم?.

التشكيل المحقق(المثبت) لكامل الطول

ان المشكلة الاكثر تكرارا هي التشكيل الناقص لمنطقة التقاء الثلث المتوسط بالذروي,بينما خطأ التحضير الاكثر شيوعا هو التحضير الزائد تاجيا والتحضير الناقص للقناة بعد الثلث المتوسط ,والعمل المعاكس (تحضير تاجي محافظ وتشكيل كامل الطول) هو المطلوب والنقص في طول التشكيل يؤدي وبشكل واضح لفعالية ارواء محدودة في الثلث الذروي ويؤدي الى شكل قمعي ناقص والى تجاوز المواد الحاشية . كما على طبيب الاسنان ان لا يسيىء الفهم انه بطلب تحضير عميق لكامل القناة لا يعني تحضير زائد في المنطقة الذروية ,وكما نحن بحاجة الى التحضير الكامل فنحن بحاجة الى اصغر قطر ممكن للذروة وذلك للحفاظ على الشكل المقاوم,وهذا صعب باستعمال مبارد بقمعية صغيرة وبتقنية step-back حيث ان الخطأ في تحديد الطول العامل حوالي 0.7ملم يسبب تمزق الذروة.

الشكل الذروي المقاوم المتوقع

الصفة الامنة لهذا المفهوم هو الانطباق في منطقة الذروة من التحضير ,حيث مع المبارد التقليدية اللاقمعية نسبيا هناك فرصة كبيرة لحدوث تشوه ذروي اذا كان الطول العامل 0.5ملم اكبر,فاذا وضع المبرد قياس 12 لطول عامل غير صحيح فان المبارد التالية ستؤدي الى تخرب التضيق الذروي وبالتالي تخرب الشكل المقاوم الذروي,في حال تم وضع المبرد ذو القمعية الكبيرة 1-2ملم خلف الذروة بالخطأ,فان الشكل المقاوم القمعي سيبقى موجود وذلك بسبب ان كل مبرد يملك قياس عند الذروة 0.2ملم وفي حالة زيادة القطر النهائي ل0.25,0.30 ملم وحدث التجاوز فان نهاية القناة ستاخذ قياس قطعة المبرد المتجاوزة وهذا يؤكد على استمرارية الشكل القمعي الذروي.

معرفة القياس القمعي الملائم بعد التحضير
من الصفات المهمة لهذا النظام جعل الممارس قادر على التحكم في تشكيل القتاة من الفوهة وحتى الذروة وهذا الانجاز يؤكد الشكل القمعي المناسب والذي يؤدي الى حشو ملائم وقبل التحكم بالتحضير التاجي والتاكيد على وجود الشكل العميق فنه من المستحسن ان نعلم تماما ماهي القمعية الموجودة في التحضير القنيوي بعد الانتهاء من اجراءات التحضير وهذا لاتوحيد القياسي القمعي في تحضير الاقنية الجذرية يؤكد على سهولة اختيار مواد الشو و ادوات التكثيف او حتى الاوتاد الجذرية(يمكن استعمال مبارد GT في تحضير مكن اجل الاوتاد الجذرية ) وان مصطلح (غير قياسي)nonstandarize سيترافق مع مصطلح تحضير القنية الجذرية القمعي,وانه فقط بالتحضير القمعي للاقنية الجذرية نستكدطيع الحصول على عمل اقرب الى الكمال في المسافات الضيقة.
تعزيز فعالية التنظيف
باستخدام المبارد القمعية نحصل على قناة قمعية بحيث تسمح لمحاليل الارواء بالوصول الى المناطق الضيقة والمعقدة من القناة والى المنطقة الذروية كما تزيد من سرعة تدفق سائل الارواء منخلال فوهة الاقنية الجانبية والثانوية باستعمال ابرة الغسل المشابه لشكل وابعاد القناة الجذرية المحضرة.
تعزيز فعالية الحشو
إن الشكل القمعي يعزز الحشو ثلاثي الأبعاد للأقنية الجذرية حيث يوجد أقماع كوتابركا ذات قمعية مناسبة لأدوات التحضير.



إعداد الدكتور وسام السايح
بإشراف الأستاذ الدكتور محمد سالم ركاب