متلازمة جوغرن Sjogren Syndrome

[size=21]متلازمة جوغرن

[/size]

أساسيات التشخيص
متلازمة جوغرن مرض مناعي ذاتي جهازي يتظاهر بأعراض الجفاف على مستوى السطوح المخاطية .
يتم تحري أعراض الجفاف هذا على مستوى الفم و العين والغدد اللعابية بطرق خاصة .
العلامة النسيجية الأساسية هي عبارة عن ارتشاح الغدد الخارجية الإفراز باللمفاويات و التي يتم تحريها بخزعة الغدد اللعابية الثانوية .
يتضمن طيف المرض أعراض جهازية ( خارج غدية ) ويمكن أن يختلط تطوره بالأورام اللمفاوية .
تتضمن تحاليل المرضى مجموعة كبيرة من العلامات مثل :
انخفاض تعداد البيض .
ارتفاع الغاما غلوبولين .
ارتفاع سرعة التثفل .
الأضداد الذاتية و خاصة أضداد النوى Anti Ro الأكثرنوعية .
البروتينات القرية .
نقص المتممة .
اعتبارات عامة
متلازمة جوغرن هي مرض جهازي مناعي ذاتي يصيب بشكل رئيسي الغدد خارجية الإفراز يتظاهر بشكل جفاف فم و عينين ناجم عن اضطراب وظيفة الغدد اللعابية و الدمعية و هو مرض واسع الانتشار إذ تتراوح نسبة حدوثه بين 0.6 إلى 3.3 % من مجموع السكان .
وهو يصيب بشكل رئيسي النساء ما حول سن اليأس و تقدر نسبة الإصابة 14 امراة لكل رجل و في دراسات أخرى 24 مقابل 1 .
عندما تصيب متلازمة جوغرن شخصا صحيح البنية قبل الأعراض تدعى متلازمة جوغرن البدئية و عندما تحدث هذه المتلازمة بوجود أمراض جهازية مناعية ذاتية تسمى متلازمة جوغرن الثانوية .
و على رأس هذه الأمراض الداء الرثياني و الصلابة الجهازية ،و الذئبة الحمامية الجهازية .SLE
تقدر نسبة حدوث متلازمة جوغرن في سياق الذئبة الحمامية الجهازية11 - 19 % وفي سياق الداء الرثياني 7 % .
إن تنوع تظاهرات المتلازمة يؤدي إلى تأخر في التشخيص قد يصل إلى 9 أعوام .
الأعراض السريرية
أعراض الجفاف الفموي :
جفاف الفم ، وهو يحصل لدى أكثر من 95 % من المرضى .
تقرحات مخاطية .
التصاق الطعام بالأغشية المخاطية .
عسرة بلع .
إنتانات موضعية بالمبيضات .
نخر الأسنان .
التهاب اللسان .
لسان أحمر زائل الحليمات متشقق .
جفاف العينين : يتظاهر بإحساس بالجفاف ، حكة ، وخز ، رهاب الضياء ، حمامى ، تعب العين ، نقص القدرة البصرية ، تخرش القرنية ، التهاب الملتحمة وفي الحالات المزمنة التهاب القرنية الخيطي و الإنتانات العينية ، تقرح القرنية و غير ذلك .
على مستوى الغدد اللعابية : أكثر ما يكون وضوحاً على مستوى النكفة و الغدد تحت الفك حيث تتظاهر بتورم لدى 10 – 20 % من المرضى قد يبدأ أحادي الجانب و لكن غالباً ما يصبح ثنائي الجانب .
إصابة الغدد المفرزة على مستوى الطرق التنفسية يمكن أن يؤدي إلى : جفاف الأنف و الحنجرة و الرغامى مؤديا إلى بحة صوت مستمرة و سعال مزمن غير منتج للقشع .
إصابة الغدد الخارجية الإفراز في الجلد تؤدي إلى جفاف الجلد و لدى النساء جفاف الفرج و المهبل يمكن أن يؤدي إلى عسرة جماع و حكة .
التظاهرات خارج الغدية : إصابة الحالة العامة ، حرارة ، آلام معممة ، تعب ، وهن ، اضطرابات النوم ، القلق ، الكآبة.
الإصابة المفصلية و العضلية : تبدأ بشكل آلام عضلية معممة في 25 -75 % من الحالات , و بشكل أقل يمكن أن تكون الإصابة عبارة عن التهاب مفاصل نوبي يصيب المفاصل الصغيرة بشكل رئيسي , تعتبر التشوهات المفصلية و التآكلات نادرة باستثناء حالات متلازمة جوغرن المرافقة للداء الرثياني ، اعتلال العضلات الواضح سريرياً نادر و لكن من الشائع مشاهدة الآلام العضلية و هناك دراسات تبين وجود التهاب عضلات ما تحت سريري .
الجلد : بالإضافة إلى جفاف الجلد هناك طيف واسع من التظاهرات السريرية :
التهاب أوعية صغيرة ( لمفاوي أو مكسر للكريات البيض ) حيث يتظاهر بفرفرية مجسوسة ، شري ، بقع حمامية أو حطاطات مصاحبة للبروتينات القرية في حوالي 30 % من المرضى .
التهاب الأوعية المهدد للحياة مرتبط بشكل وثيق بوجود البروتينات القرية .
هناك بعض التظاهرات الغير وعائية كوجود اندفاعات حلقية متحسسة للضياء عند المرضى إيجابيي الـ Anti Ro و المشابهة للحمامى الحلقية أو الذئبة الجلدية تحت الحادة .
الرئتين : هنالك نمطان من الإصابة الرئوية : القصبية - القصيبية ، و الخلالية .
إن نتائج دراسة وظائف الرئة مرتبطة بشكل جيد مع التصوير الطبقي المحوري حيث تبين هذه النتائج وجود نمط ساد في الإصابة القصبية-القصيبية و نمطاً محدداً في الإصابة الخلالية .
يمكن أن يتم اللجوء إلى وسائل تشخيصية أكثر دقة مثل التنظير القصبي ، دراسة الغسالة القصبية السنخية و الخزعة عبر القصبات للتوجه التشخيصي .
تحدث الإصابات الرئوية مبكراً في سياق المتلازمة البدئية و تعتبر إيجابية الـ Anti Ro عامل خطورة في الإصابة الرئوية .
التظاهرات القلبية الوعائية :
تعتبر ظاهرة رينو أكثر المظاهر الوعائية مشاهدة في سياق المتلازمة البدئية و تطور هذه الظاهرة أقل شدة مما هو عليه في الأمراض الأخرى .
نادراً ما تشاهد إصابة قلبية و يعتبر الانصباب التاموري هو الأكثر شيوعا بين التظاهرات القلبية و هو خفيف الشدة و غالباً لاعرضي .
السبيل الهضمي :
اضطراب حركية المري .
التهاب معدة مزمن ضموري .
سوء امتصاص ( نادر ) .
يجب نفي وجود إنتان بالملتوية البوابية لدى المرضى المصابين بالتهاب معدة نظراً للعلاقة الوثيقة بينها و بين حدوث اللمفومات .
الإصابة البنكرياسية غالباً لاعرضية و تكتشف بدراسة وظائف البنكرياس .
يمكن أن يصاب بعض المرضى بالتهاب بنكرياس مزمن .
ترتفع وظائف الكبد لدى 10 – 20 % من المرضى و من أهم أسبابها بعد نفي الأسباب الأخرى كالدوائية هو التهاب الكبد C المزمن و التشمع الصفراوي البدئي .
في بعض الحالات النادرة يمكن أن يتظاهر تناذر جوغرن بالتهاب كبد مناعي ذاتي من النمط 1 و في حالات أندر يمكن أن يتظاهر بالتهاب طرق صفراوية مصلب.
الإصابة الكلوية البولية
بيلة بروتينية خفيفة في 28 % من الحالات .
انخفاض تصفية الكرياتنين في 16 % من الحالات .
حماض أنبوبي كلوي في 13 % من الحالات .
التهاب مثانة خلالي مترافق بأعراض شديدة .
الإصابة العصبية
اعتلال الأعصاب المحيطي هو أكثر التظاهرات شيوعا و تلاحظ في 18 % من الحالات و قد تكون عبارة عن اعتلال أعصاب عديد حسي صرف أو قد تكون بشكل التهاب عصب وحيد متعدد و هي تنتج عن أذية العصبونات الحسية على مستوى الجذور الخلفية و مستوى عقدة غاسر .
يمكن أن تنجم الإصابة العصبية عن التهاب الأوعية غالبا مع وجود البروتينات القرية .
إصابة الأعصاب القحفية واردة و خصوصا العصب مثلث التوائم و الوجهي و السمعي .
إصابة الجملة العصبية المركزية الواضحة سريرياً نادرة جداً و أكثر العلامات مشاهدة هي :
أذية المادة البيضاء المكتشفة بالمرنان .
قد تكون اللوحة السريرية عبارة عن تناذر يشبه التصلب اللويحي .
يمكن لبعض المرضى أن تتظاهر لديهم علامات اعتلال نخاع .
الأعضاء الأخرى
يصاب الدرق لدى ثلث مرضى المتلازمة البدئية و خاصة بشكل نقص نشاط درق و ذلك عند المرضى اللذين توجد لديهم أضداد درق ذاتية .
يمكن أن يلاحظ فقدان سمع حسي لدى 25 % من المرضى.
الاضطرابات النفسية كالكآبة و القلق تشاهد لدى بعض المرضى .
الموجودات المخبرية
نقص تعداد البيض في 33 % من الحالات .
ارتفاع سرعة التثفل في 22 % من الحالات .
ارتفاع الغلوبيولينات المناعية عديدة النسيلة في 22 % من الحالات .
فقر دم سوي الحجم و الصباغ .
نقص صفيحات في 13 % من الحالات .
الـ CRP عادة يكون طبيعباً .
إيجابية الـ RF .
يمكن تحري غلوبولينات مناعية وحيدة النسيلة في 20 % من الحالات و خاصة من نمط IgG .
يمكن أن نلاحظ أيضا ارتفاعا في أنزيمات الكبد و إيجابية فيروس التهاب الكبد C .
قد يلاحظ أيضا ارتفاع الفوسفاتاز القلوية و / أو البيلروبين المصاحب لتشمع الصفراوي البدئي .
يمكن ملاحظة وجود بيلة بروتينية ، انخفاض مستوى بيكربونات البلازما ، انخفاض Ph الدم ( حماض أنبوبي كلوي ) .
تكون أضداد النوى إيجابية في 80 % من الحالات .
Anti Ro 30 – 60 % من الحالات .
Anti La 15 – 40 % من الحالات .
مستويات المتممة C3 , C4 , CH50 قد تكون منخفضة في 10 – 20 % من الحالات .
البروتينات القرية قد تكون إيجابية في10 - 20 % من الحالات .
أضداد الميتوكوندريا تصاحب التشمع الصفراوي البدئي .
أضداد الدرق تصاحب التهابات الدرق .
أضداد الـ ds-DNA تصاحب الذئبة .
أضداد القسيم المركزي Anti Centromere تصاحب الشكل المحدود من الصلابة الجهازية .
أضداد الفودرين تعتبر نوعية لمتلازمة جوغرن .
اختبارات أخرى
خزعة الغدد اللعابية : و هي تجرى بشكل رئيسي على الغدد اللعابية الثانوية و خاصة على باطن الشفة و هي ذات نوعية عالية لتشخيص المتلازمة ، و تعتبر إيجابية في حال وجود تجمعات عديدة لخلايا لمفاوية يحتوي كل منها على 50 أو أكثر من الخلايا اللمفاوية مرتشحة ماحول الأوعية و الأقنية .
تقييم الإصابة الفموية
توجد عدة اختبارات مثل :
قياس معدل الإلعاب .
الدراسة الكيميائية للعاب .
التصوير الظليل للغدد اللعابية .
الرسم الومضاني للغدد اللعابية .
تقييم الإصابة العينية
و تتم باختبار شيرمر و التلوين بأحمر البنغال .
التشخيص التفريقي
يختلط تشخيص تناذر جوغرن مع أمراض مختلفة تصيب الغدد خارجية الإفراز و على رأسها الأمراض التي تتميز بوجود الحبيبومات مثل الساركوئيد و السل .
الداء النشواني .
الخباثات ( لمفوما ) .
فرط الشحوم نمط V .
داء الطعم حيال الثوي .
متلازمة فرط الحمضات – الآلام العضلية Eosinophelia - myalgia syndrome .
الأذيات الإشعاعية و الجفاف المسبب بالأدوية .
معايير التشخيص
يعتبر التشخيص المبكر هاما جدا لتجنب الاختلاطات المختلفة و فيما يلي المعايير التشخيصية لمتلازمة جوغرن البدئية :
الأعراض العينية ( جفاف لمدة 3 أشهر ، حس رمل في العينين ) .
العلامات العينية ( شيرمر ، أحمر البنغال ) .
أعراض الجفاف الفموي ( جفاف لمدة 3 أشهر ) .
علامات نسيجية .
أعراض و علامات إصابة الغدد اللعابية .
الأضداد الذاتية .
يعتبر المريض مصابا بتناذر جوغرن البدئي إذا اجتمعت لديه 4 من المعايير السابقة .
الاختلاطات
تتطور المتلازمة البدئية بشكل بطيء و من أهم الاختلاطات :
تطور الإصابات خارج الغدية و اللمفومات .
بالنسبة للاختلاطات خارج الغدية منها ما يكون سليماً نسبياً مثل التهاب الكلية الخلالي أو إصابة الكبد و الرئة و منها ما يكون مهدداً للحياة مثل التهاب الكبب و الكلية و التهاب الأعصاب العديد و التهابات الأوعية حيث تلعب البروتبنات القرية دواً مركزياً في إحداث هذه الاختلاطات الخطيرة .
تعتبر الأورام اللمفاوية اختلاطاً أساسياً في تطور متلازمة جوغرن البدئية حيث توجد في 5 % أو اقل من مرضى المتلازمة البدئية .
حيث يلاحظ فيها :
ضخامة عقد لمفاوية ، حرارة ، فقر دم ، نقص اللمفاويات ، اعتلال اعصاب محيطي ، التهاب أوعية جلدية ، ارتفاع غاما غلوبيولين وحيد النسيلة ، سلبية الـ RF بعدما كان إيجابياً في البدء
العلاج
علاجات عرضية لأعراض الجفاف العيني و الفموي و علاجات نوعية للإصابات خارج الغدية و التي يمكن أن تتضمن ستيروئيدات ، مثبطات المناعة ، مضادات الالتهاب اللاستيروئيدية و تختلف الجرعة حسب شدة الإصابة و العضو المصاب .
من الجدير بالذكر أن أضداد TNFαليست بذات فعالية في سياق تناذر جوغرن و بالمقابل فإن Rituximab ( Anti CD20 ) و هو عنصر وحيد النسيلة أثبت فعالية في علاج اللمفوما من نمط B و هو يستخدم بالإضافة إلى استخدامه في سياق متلازمة جوغرن البدئية المترافقة بلمفوما ، يستخدم في الداء الرثياني و الـ SLE و داء اليروتينات القرية المختلط .

» متلازمة شوغرن Sjogren's syndrome أعراضها, تظاهراتها, تشخيصها وعلاجها
» متلازمة جيلبرت Gilbert Syndrome
» متلازمة نونان
» متلازمة الطفل المهزوز
» متلازمة نقص إنتاج البيض