متلازمة شوغرن Sjogren's syndrome أعراضها, تظاهراتها, تشخيصها وعلاجها

هو مرض التهابي مزمن جهازي يتصف بارتشاح
الخلايا اللمفاوية في الغدد خارجية الإفراز ويتظاهر لدى معظم المرضى بأعراض
جفاف العينين Xerophthalmia ، جفاف الفم Xerostomia مع ضخامة الغدة
النكفية، وأحياناً توجد أعراض خارج غدية: آلام مفصلية، التهاب مفاصل، أمراض
رثوية
للمتلازمة نوعان بدئية وثانوية حيث Primary SS لا يوجد أي مرض مرافق، بينما
Secondary SS يترافق مع مرض رثوي مثل SLE ، التهاب المفاصل الرثوي RA ،
تصلب الجلد Scleroderma.

الآلية الإمراضية: (الشكل1)


لا تزال غير مفهومة بشكل جيد، لكن هناك علاقة للمرض مع الزمر النسيجية
(HLA-DR3/ HLA-B8 ) خاصة لدى العرق الأبيض، كما ركزت دراسات حديثة على دور
APOPTOSIS في الآلية الإمراضية.
ونتيجة لأذية الخلايا العنبية والقنوية يحدث نقص في إفراز اللعاب والدمع
مما يؤدي إلي أذيات في القرنية والملتحمة ومخاطية الفم بينما تعزى
التظاهرات خارج الغدية إلى وجود أضداد ANA و RF.
كما تذكر الدراسات أن التحريض المطول المستمر لخلايا B قد يؤدي إلى اضطراب
في تمايزها ونضجها مما يرفع نسبة حدوث اللمفومات لدى مرضى هذه المتلازمة.

الشيوع:
في USA يحدث بنسبة 0.1 - 4%.
العرق: جميع الأعراق.
الجنس: إناث < ذكور بنسبة 1:9 وهذا يقترح دور الهرمونات الجنسية في الآلية الإمراضية .
السن: غالباً كبار السن ( العقد الرابع والخامس).

الأعراض:
أشيع الأعراض هي جفاف الدمع وجفاف اللعاب والتي يصفها المريض بالعجز عن
تناول الطعام الجاف نتيجة لالتصاقه بسقف الفم ويضع المريض جانبه دوماً
كأساً من الماء خاصةً في الليل مما يؤدي إلى التبول الليلي Nocturia ،كما
أن لدى المريض بحة صوت وصعوبة في التكلم لمدة طويلة، ويزداد حدوث
الاضطرابات السنية مع تبدلات في حس التذوق لدى هؤلاء المرضى وقد يلاحظ لدى
البعض التهابات فطرية (Candida) مع التهاب زوايا الفم وآلام فموية.

أما بالنسبة لجفاف العينين فيصفه المريض بأنه حاك ، مؤلم ، مع حس بوجود رمل
أو جسم أجنبي في العينين وقد نجد التهاب الأجفان ،وتزداد شدة هذه الأعراض
خلال النهار.
ومن الأعراض: ضخامة ثنائية الجانب بالغدة النكفية غالباً. (الشكل 2)



أعراض أخرى:
جلدية: جفاف جلد – حكة – فرفريات مجسوسة – ظاهرة رينو (20% من المرضى ).
رئوية: جفاف مخاطية الجهاز التنفسي مع سعال جاف وزلة عند الترافق مع أمراض رئة خلالية – التهاب قصبات متكرر – ذات رئة.
هضمية: صعوبة بلع لجفاف المفرزات – شعور بالحموضة ناجم عن سببين،
الأول هو القلس المعدي المريئي GERD والثاني نقص كمية اللعاب مما يقلل من
تنظيف الحمض من المري – ألم بطني – إسهال – ونادراً التهاب بانكرياس.
قلبية: ارتفاع التوتر الرئوي – التهاب شغاف القلب.
عصبية: اعتلال عصب بصري – اعتلال أعصاب محيطي.
كلوية: حماض أنبوبي كلوي – التهاب كلية خلالي مما يؤدي إلى تلين العظام.
أخرى: أعراض متلعقة بـ SLE-RA- scleroderma –Idiobathic pulmonary fibrosis


الفحص الحكمي:
يظهر الفحص الموجودات التالية ولا يشترط اجتماعها في مريض واحد:
1. توسع أوعية الملتحمة مع نقص كمية الدمع: حيث يجرى اختبار Schirmer وهو
شريط خاص من الورق يوضع على الملتحمة السفلية مدة خمس دقائق فإذا تبلل <
15 ملم من الورق خلال خمس دقائق فهو طبيعي أما أقل من 5 ملم فهو مرضي (
لكنه اختبار غير نوعي). (الشكل 3)


2. نقص كمية اللعاب المتجمع تحت اللسان والتصاق اللسان مع خافض اللسان. (الشكل 4)


3. كانديدا فموية (بقع لطخية بيضاء) – نقص حليمات اللسان – تشقق اللسان – حمامى فموية – التهاب الصوارين.
4. ضخامة نكفية ثنائية الجانب (أحادية الجانب = شك بورم وبالتالي تستطب الخزعة).
5. آلام مفصلية – علامات التهاب مفاصل (أما إذا كان متناظر ومتعدد المفاصل
فيشك بالداء الرثياني و.......) علماً أن ثلث مرضى التهاب المفاصل الرثوي
لديهم SS.
6. خراخر قاعدية ثنائية الجانب ناجمة عن أمراض الرئة الخلالية.
7. فرفريات على الأطراف السفلية قد تتقرح.


التدبير التشخيصي Work Up:
مخبرياً :
• نقص صفيحات ← Primary SS لكنه قد يحدث أيضاً في .SLE
• خلل في الكريات البيض ← خباثات لمفاوية.
• الرحلان الكهربائي ← يظهر نقص ألبومين المصل وزيادة مستوى البروتين الكلي.
• Antibodies : قد نجد إيجابية كلٍ من RF/ANA/ أضداد الفوسفوليبيد / غلوبيولينات قرية لكن ما يميز SS هو وجود أضداد خاصة هي :
1. SSA/R0 لدى 50% من المرضى ولدى أمهات الأطفال حديثي الولادة المصابين بـ Neonatal Lupus Syndrome
2. SSB/La لدى 40 – 50 % من Primary SS و 15% من مرضى SLE
ملاحظة : مستويات هذه الأضداد لا تعكس فعالية وشدة المرض.

شعاعياً :
• تصوير الغدد اللعابية ← لنفي تضيق أو انسداد الأقنية اللعابية (غير نوعي).
• التصوير الومضاني للغدد اللعابية ← لتقييم الوظيفة الإفرازية للغدد (غير نوعي).

استقصاءات أخرى:
1. قياس الإلعاب Sialometry (الشكل5)


2. الفحص الكيميائي للعاب يظهر ارتفاع كل من شوارد الصوديوم والكلور واللاكتوفرين وIgA ......... (كلها غير نوعية).
3. خزعة الغدة النكفية: وهي الاختبار الأفضل لوضع التشخيص لكنها لا تجرى
دوماً إلا عند الشك بالتشخيص وهي تساعد في التشخيص التفريقي عن الساركوئيد
الذي نجد فيه نسيجياً حبيبومات غير متجبنة وأهم الموجودات النسيجية لهذا
المرض: (الشكل6)
- تجمعات من الخلايا اللمفية وبشكل أقل خلايا بلازمية وبالعات.
- غياب البنية الطبيعية للغدد (العنبات) واستبدالها باللمفاويات.
- هذه التغيرات تشمل جميع الغدد اللعابية غالبا.ً




American-European Consensus Criteria
يتطلب التشخيص وجود 4 من أصل 6 معايير مع تحقق المعيار 5 أو 6 وهذه المعايير كالتالي:
1- أعراض عينية: جفاف لمدة أكثر من 3 أشهر ، حس بجسم غريب في العينين
2- أعراض فموية: جفاف، تورم غدة نكفية متكرر، شرب سوائل بكثرة بهدف تسهيل البلع
3- علامات عينية: إيجابية اختبار Schirmer
4- علامات فموية: موجودات مرضية شعاعياً و Sialometry
5- خزعة نكفية إيجابية
6- إيجابية أضداد Anti SSB/SSA

أما عن Secondary SS فتشخص عند ترافق مرض من أمراض النسيج الضام مع أعراض جفاف فموية أو عينية مع إيجابية أحد المعايير 3- 4- 5
إن تطبيق المعايير السابقة يعطي حساسية في التشخيص حوالي 97.2%.


المعالجة:
غالباً عرضية
1- جفاف العينين: دمع صنعي, تلطيف الجو المحيط, تجنب الأدوية ذات التأثيرات
المضادة للكولين أو المضادة للهستامين، مراهم عينية ليلية، ستيروئيدات
موضعية، سيكلوسبورين A، تتراسكلين، مضادات التهاب جهازية، وموضعياً Vit A.
2- جفاف الفم: الإكثار من شرب الماء، قطرات من الليمون لتحريض إفراز
اللعاب، متابعة دورية لدى أطباء الأسنان، علاج الالتهابات الفطرية
(نيستاتين/فلوكونازول) وهناك دراسات عن دور الانترفيرون ألفا مستقبلياً.
3- جفاف الجلد: كريمات مرطبة.
4- التهابات المفاصل: تعالج بمضادات الالتهابات اللاستيروئيدية NSAIDs ..
5- إصابات جهازية مرافقة: تشارك الستيروئيدات ومثبطات المناعة.
قد يفيد السيكلوفوسفاميد في علاج التظاهرات الشديدة في SS مع الانتباه إلى أنه قد يساعد على تطور اللمفومات.
أظهرت دراسة حديثة 2010 أن Rituximab يحسن معدل جريان اللعاب بشكل ملحوظ وكذلك وظيفة الغدد الدمعية لدى مرضى Primary SS.

دور الجراحة في :SS
1- خزعة النكفية للتشخيص.
2- خزعة العقد اللمفية المتضخمة لنفي اللمفوما.
3- التصحيح الجراحي لانسداد القناة الدمعية مع الانتباه إلى استخدام أقل كمية ممكنة من الأدوية المضادة للكولين أثناء التخدير.


الاختلاطات:
1- اختلاطات الحالات المرافقة: SLE/RA.
2- إنتانات الغدة النكفية (بالعنقوديات- العقديات- المكورات الرئوية).
3- أورام الغدة النكفية حيث يلاحظ قساوة وضخامة أحادية الجانب.
4- لمفومات ولمفوما كاذبة.
5- Neonatal lupus syndrome وحصار قلبي ولادي لدى أطفال الأمهات الحوامل اللواتي لديهن أضداد SSA/R0
6- متلازمة أضداد الفوسفولبيد.


الإنذار:
جيد عادة، لكن عند الترافق مع أمراض أخرى يتعلق الإنذار بنوع المرض المرافق.






المصدر: Emedicine